Tüdőgyulladás vagy tüdőembólia? – gyakran félrenézik

2021. június 08.

A mélyvénás trombózis gyakori szövődménye a tüdőembólia, mely akár azonnali halállal is végződhet, ám az esetek egy részében mégis félrediagnosztizálják a betegséget. Hogy miért alakul ki az embólia, és hogy milyen tünetek hívják fel rá a figyelmet, arról prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája beszélt.

Elszabadult vérrög a tüdőben

A mélyvénás trombózis legrettegettebb szövődménye a tüdőembólia. Ekkor a vénában keletkezett vérrög egésze, vagy egy-egy részei leszakadnak, majd a tüdő artériájába kerülve elzáródásokat okoznak. Főbb tünetei a légszomj, hidegrázás, mellkasi fájdalom, szédülés, valamint véres köhögés, viszont vannak esetek, amikor a figyelmeztető jelek nem annyira egyértelműek.

Az American Journal of Emergency Medicine közleménye szerint a sürgősségire érkezett tüdőembóliás betegek 1/3-át félrediagnosztizálják, főleg akkor, ha kórtörténetükben krónikus tüdőbetegség, illetve asztma szerepel. Pedig megelőző kezelés nélkül mélyvénás trombózis után 15-18%, ortopédiai műtétek kapcsán akár 70% is lehet az előfordulása, míg kellő terápia mellett ez ma már 1% körül van, így a mielőbbi kezelés kulcsfontosságú.

A hangsúly a megelőzésen van

A tüdőembólia egy életveszélyes állapot, és ha a vérrög a főtörzs artériájába kerül, akkor azonnali halállal végződhet. Éppen ezért fontos mélyvénás trombózis esetén a mihamarabbi orvosi segítség, hiszen véralvadásgátló terápia hiányában a vérrög könnyen a véráramba kerülhet, majd haladhat a tüdő, felé. A kezelés leggyakrabban heparin injekció adásával történik, melyet a trombózis bekövetkezte után is egy darabig alkalmaznia kell a betegnek.

Az injekciós ráncfeltöltés veszélyei

2021. június 08.

A ránceltüntetés praktikái a női magazinok mindegyikének témát kínálnak. Nem véletlenül,- a bőr korral járó ráncosodása sokak számára zavaró. A probléma megoldására lehet próbálkozni hialuronsavas krémekkel vagy gélekkel, lehet kérni „Botox” kezelést, illetve injekciós ráncfeltöltést. Ez utóbbi egy esztétikai sebészeti beavatkozás, ami nem más, mint „töltőanyagoknak” a bőrbe való befecskendezése.

A ráncok injekciós feltöltéssel való megszüntetése azonban nem egy mellékhatások nélküli eljárás. Azoknak, akik az életkor apró jeleit ilyen módon szeretnék láthatatlanná tenni, nem árt, ha tudják, hogy mire vállalkoznak.

Az injekciós ráncfeltöltés potenciális veszélyeire az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága, az FDA, is felhívja a figyelmet.

Egy rossz mozdulat komoly bajokat szülhet

A ráncok alatti bőrterület feltöltésére alkalmazott anyagok akkor jelentenek veszélyt, ha azok a vérerekbe jutnak,- ami egy félreszúrás eredményeként megtörténhet. Ez ugyan meglehetősen ritkán történik meg, azonban egy rossz helyre szúrt feltöltő anyagos injekció után súlyos következményekkel lehet számolni.

A vérerekbe jutott töltőanyag, idegen szóval filler, egyrészt az alkalmazás helyén, azaz az arcban futó erekben okozhat eltömődést. Másrészt, a filler-szemcse a vérárammal tovasodródva a szervezet távoli helyeire is eljuthat, és az ottani ereket eltömve az adott régió véráramlásának a romlásához vagy megszűnéséhez, majd az érintett régió elhalásához vezethet.

A következmény, attól függően, hogy melyik ér érintett, az adott bőrterület elfehéredése, látászavar, stroke vagy szövetelhalás is lehet.

Mit tegyünk, ha rágja a körmét a gyerek?

2021. június 07.

A körömrágás mindennapos problémának mondható, mégis nagyon zavaró lehet. Mit tehetünk ellene?   
Ha kisebb-nagyobb gyermekünk rágja a körmét, nem kell túlságosan aggódnunk, mert valószínűleg egy idő után túljut rajta (ami kicsi korban gyakran az ujjszopás következménye). Amennyiben, ahogy nő a gyerek, mégsem hagyja abba, komolyabb a gond: feltétlenül fel kell tárni az okokat.

Mi okozhatja  a körömrágást?

A leggyakoribb indítékként a szorongás, félelem merülhet fel. Ezért fontos, hogy kerüljük az állandó szemrehányásokat és szidalmakat. Hiszen az állandó rendreutasítás azzal a kockázattal jár, hogy csak fokozza a stresszt a gyermekben, ami elmélyíti ezt a kényszeres tevékenységet. Inkább ösztönözzük csemeténket arra, hogy törődjön a körmeivel, (és amennyire ügyes korához képest), ápolja őket. Magyarázzuk el neki, hogy ez a rossz szokása egészségére nézve sem veszélytelen. Ugyanis a körömrágásból eredő apró sérülések melegágyai a fertőzéseket okozó mikrobáknak. Végezetül az állandó rágás miatt a köröm deformálódhat, elvékonyodhat.

Van, akiben felmerül, hogy valamilyen keserű folyadékkal (pld. ecsetelővel) kenje be a gyerek körmét – de ez a módszer semmiképp sem ajánlott, mert nem célravezető. Hiszen ha keserű a körme, akkor mást kezd rágni magán! (Pld. a kis bőröket a körme körül, vagy akár a haja végét…). Sokkal többre jutunk, ha megfigyeljük, milyen történésekhez vagy emberekhez köthető a körömrágás rossz szokása nála.

Mindig a legrosszabbkor: ajakherpesz!

2021. június 07.

Az ajakherpesz gyakori, vírus által kiváltott megbetegedés. Leggyakrabban az ajakpíron és az ajakpír-bőr határán keletkezik. Okozója a Herpes simplex vírus 1-es típusa. Cseppfertőzéssel terjed. Legtöbben már gyermekkorban megfertőződnek. A felnőttek 95%-a hordozza a vírust, de nem mindenkinél jelentkeznek tünetek.

A herpeszvírus a bőr felső rétegét támadja meg, a bőrön átjutva az idegpályákba kerül. Az első fertőzés után a vírusok a hám ban és az V. agyideg dúcaiban tünetmentesen vannak jelen. Bizonyos tényezők hatására újra és újra aktiválódnak.

Tehát a vírus sokakban benne van, de a többség egy életen át „megússza a külsérelmi nyomokat”, nem jelenik meg az ajkakon a herpesz. A többiek sajnos nem ilyen szerencsések, mert bizonyos okok kiválthatják az apró hólyagocskákat. Ilyen aktiváló tényező lehet
• a stressz,
• lázas állapot,
• napozás,
• menstruáció,
• terhesség,
• helyi irritáció (fogászati beavatkozás).

A kiindulási helyen viszkető, égő érzés és bőrpír jelentkezik, majd néhány óra múlva 1-3 mm-es, csoportosan elhelyezkedő, átlátszó, világossárga folyadékot tartalmazó hólyagok alakulnak ki. A hólyagok összefolynak, néhány nap múlva felrepednek, fekélyek jönnek létre, melyeken sárgás pörk képződik. A hólyagok megjelenése előtt láz, nyirokcsomó-duzzanat is kialakulhat. A bőrtünetek általában 8-10 nap után heg nélkül gyógyulnak.

Az ajakherpesz az emberek egyharmadánál időről időre kiújul. A kiújulás gyakorisága egyénileg változó, a képződött hólyagok jelentkezhetnek mindig ugyanazon a helyen, de előfordul, hogy minden alkalommal új területen jelennek meg.

A vizesedés kezelése a várandósság alatt

2021. június 06.

A babavárás időszakában sok nő tapasztalja meg testének vizesedését. Sajnos ezzel a kellemetlen tünettel kapcsolatban több tévhit is kialakult, ami helytelen kezelést és további problémákat eredményezhet. Pedig ha jobban megismerjük a vizesedés kialakulásának okait, egyszerű odafigyeléssel jelentősen csökkenthetjük annak mértékét.

Nagyon sokan azt gondolják, hogy az ödéma kizárólag a várandósság utolsó harmadában jelenhet meg, kialakulásának okait pedig az évszakok, a változó éghajlat, vagy a túlzott folyadék-fogyasztásban látják. Éppen ezért bízva a javulásban, csökkentik a folyadék beviteli mennyiségét, amivel súlyos károkat is okozhatnak. Leszögezhetjük, a fent leírtaknak semmi köze a valósághoz.

Miért vizesedik a kismama?

A vizesedés egy hormonális reakció. Elnőiesedésnek is nevezhetnénk, egyfajta befogadó készségnek, hiszen amikor egy nőből kismama lesz, teste és tudata befogadásra és megtartásra törekszik. Egész szervezete azon dolgozik, hogy befogadja és megtartsa a magzatot. A női hormonok is azonnal működésbe lépnek és elkezdik befogadni és megtartani a vizet, lelassítják a nyirokkeringést, amivel megváltozik a kismama vízháztartása.

Miért? Mert jóval több vízre van szüksége egy kismamának a baba egészséges fejlődéséhez. Többek között vizet kell termelni a baba szervezetéhez (amelynek 70%-a víz), a magzatvízhez, a nagyobb vérmennyiséghez, a baba agyműködéséhez. Tehát a kismama szervezete elkezdi a szövetekben tárolni a vizet, hogy bármikor hozzájuthasson, amikor szükség van rá. Így a vizesedés esélye már a várandósság első hónapjaitól fennáll.

Milyen mértékű lehet a vizesedés?

Az, hogy az ödéma milyen mértékű lehet, az genetikai kódok alapján dől el. Van, aki hajlamosabb nagyobb mértékű vizesedésre, van, aki nem.

Mi óvja meg az embert a túlzott kávéfogyasztástól?

2021. június 06.

Egy védelmező genetikai mechanizmus óvhatja meg az embert a túlzott kávéfogyasztástól – állapították meg a Dél-Ausztráliai Egyetem kutatói, akik szerint a kávéfogyasztási szokások a szív egészségének állapotáról árulkodnak.

Az egyetem, valamint a Dél-Ausztráliai Egészségügyi és Orvostudományi Kutatóintézet (SAHMRI) szakemberei a brit biobank adataira támaszkodva elemezték több mint 390 ezer ember adatait – olvasható a Medicalxpress című orvostudományi hírportálon.

A kutatók megvizsgálták az alanyok kávéfogyasztási szokásait, majd összevetették az adatokat a szisztolés és diasztolés vérnyomásértékekkel, valamint a pulzusszámmal. Az okozati kapcsolatot a mendeli randomizáció technikáját alkalmazva mutatták ki.

Megállapították, hogy a magas vérnyomással, koszorúérgörccsel vagy szabálytalan szívműködéssel küzdő emberek nagyobb valószínűséggel fogyasztottak kevesebb kávét, koffeinmentes változatot vagy kerülték a kávéfogyasztást, mint azok, akik nem küzdöttek ilyen tünetekkel, és arra jutottak, hogy mindezek hátterében a gének állnak.

A vizsgálatot vezető Elina Hyppönen szerint az eredmények azt mutatják, hogy a gének aktívan szabályozzák, hogy az ember mennyi kávét iszik, megakadályozva a túlfogyasztást. “Az emberek különböző okokból kávéznak, egyesek élénkítőszerként használják, amikor fáradtnak érzik magukat, mások szeretik az ízét vagy épp a napi rutinjuk része” – mondta a professzor. Hozzátette: “amit azonban nem veszünk észre, az az, hogy az emberek tudat alatt szabályozzák a saját maguk számára biztonságos mennyiségű koffeinbevitelt az alapján, hogy milyen magas a vérnyomásuk, ami valószínűleg egy védelmező genetikai mechanizmus eredménye”.

“Vagyis ha valaki nagyon sok kávét iszik, az valószínűleg genetikailag toleránsabb a koffeinnel szemben, mint az, aki kevés kávét fogyaszt. Egy nem kávézó embernél pedig, vagy valakinél, aki koffeinmentes kávés iszik, nagyobb eséllyel jelentkeznek a koffein káros hatásai és hajlamosabb a magas vérnyomásra” – magyarázta Hyppönen.

Az írás, a szavak ajándéka

2021. június 05.

Az írás, mint a kiteljesedés, a személyiség fejlődése, a felszabadulás forrása, gyengéd és jótékony hatású játék a szavakkal… Ha nem ismerjük ezeket a lehetőségeket benne, és kedvet érzünk hozzá, az írás előnyei felfedezésre várnak. 

Amennyiben úgy érezzük, hogy jól tudunk bánni a szavakkal, érdemes belevetni magunkat az írásba. Összegyűjtöttük öt okot, ami miatt hasznunkra válhat, ha hozzákezdünk írni, a magunk örömére. És néhány jó tanácsot is adunk az esetleges szorongás elűzéséhez, a bátortalanság legyőzéséhez, valamint a jó kezdés megvalósításához.

Egy francia felmérés szerint a nők 85%-a szeret írni, bármilyen generációhoz is tartozik. Bensőséges napló, emlékirat, regény, vers – mindegy, ha szárnyalnak a szavak, vagy olykor megszelídülnek és táncolnak a fehér papíron. Kedv az érzelmek kifejezéséhez, az írás öröme, gondolataink megosztásának szükségessége – a cél csak ritkán a híressé válás, sokkal gyakrabban a közlési vágy. 

5 OK, AMIÉRT ÉRDEMES TOLLAT RAGADNUNK

Törődünk a kedélyállapotunkkal

 „Köztem és a világ között, egy ablak. Az írás egy módja annak, hogy kijussak rajta anélkül, hogy betörném. ” – írta találóan egy francia költő. Az érzelmek, szorongás, aggodalmak, sebezhetőség vagy traumák papírra vetése enyhít, felszabadít és enged visszalépni. Mindez segít a feoldódásban, csökkenti a lelki nyomást és javítja a hangulatot, még depresszió esetén is. Ezzel szemben az öröm elbeszélése írásban lehetővé teszi, hogy még jobban profitáljunk belőle, és kifejezzük hálánkat. 

Őszinték vagyunk önmagunkhoz

„Rajtam kívül mások úgy írnak, ahogy beszélnek, én úgy írok, ahogy csendben maradok.”– mondta egy angol írónő. Kimondhatatlan gondolatok, kétségek, szégyenérzet, félelmek, hazugságok, gyűlölet…. Ha nem tudunk ilyen érzéseket szóban kifejezni és átadni másoknak, a „titkok” vagy vallomások közlése írásban könnyebb. A saját írásbeli megnyilvánulások azért is hasznosak, mert őszinték, minden alakoskodás nélkül. Megkönnyebbülést hoznak, lehetővé teszik, hogy szembenézzünk a valósággal, az érzelmek elfojtása nélkül, és elfogadjuk hibáinkat.  

Kevesebb bűntudatot érzünk, és nem emésztjük tovább magunkat.

Fejlesztjük intellektusunkat

„Minden írás merészséget, bátorságot és hatalmas munkát jelent.” – vallotta egy francia író. Akár életünk fontosabb eseményeit írjuk le a naplónkban, akár versen vagy regényen dolgozunk, az írás megköveteli a részletekre való emlékezést, pl. a környezet megfigyelését, a lelkiállapot feltérképezését, az elemzést stb. Igényli, hogy mindezt észben tartva jól válasszuk meg a szavainkat, gazdagítsuk szókincsünket, emlékképek és ötletek után kutassunk. Így az írás feltétlenül hasznos az intellektusunk számára, mert élénkítjük vele az elménket.

Filmtabletták – mire ügyeljünk!

2021. június 05.

Manapság a tabletták jelentős része speciális, bélben oldódó filmbevonattal – vagy más néven gyomorsavnak ellenálló bevonattal ellátott – tabletta.

Mi a cél ezekkel a különleges tablettákkal?

A cél kettős:

1. Egyes hatóanyagok a gyomrot irritálhatják, ezért célszerű olyan tablettákat fejleszteni, amelyek csak a gyomor elhagyása után, a vékonybélben engedik szabadon hatóanyag-tartalmukat, így a gyomorirritáció kiküszöbölhető.

2. Vannak olyan hatóanyagok, amelyek a gyomor erősen savas pH-jú közegében elbomlanak és hatásukat vesztik. Ezeket a gyógyszermolekulákat egy speciális filmbevonattal lehet megvédeni a lebomlástól, és elérni azt, hogy csak a bélbe jutva váljon szabaddá a hatóanyag-tartalom.

Mire kell ügyelni a bélben oldódó bevonattal rendelkező gyógyszerek szedésekor?

• A (film)tabletta a lenyelési nehézségek és a félrenyelés veszélye miatt nem tipikusan gyermekeknek szánt gyógyszerforma.
• A filmtablettákat csak bizonyos életkor fölött lehet alkalmazni – akkor, ha a gyermek már elég nagy ahhoz, hogy a félrenyelés veszélye nélkül le tudja azt nyelni. Ez legalább 4-5 éves kort jelent.
• A bélben oldódó bevonattal ellátott tablettákat egy nagy pohár vízzel kell bevenni, és egészben lenyelni.
• A víz helyett egyéb, esetleg lúgos kémhatású italokkal, tejtermékekkel (pl. kakaó, joghurtital) való gyógyszerbevétel a védőbevonatot idő előtt leoldja.
• A filmtablettákat nem szabad kettétörni, aprítani vagy lenyelés előtt megrágni. A filmbevonat sérülésének többféle következménye lehet, megeshet, hogy a gyomorban elbomlik a hatóanyag, és a várt terápiás hatás elmarad vagy nem a kívánt erősségű lesz. Előfordulhat továbbá az is, hogy a tápcsatorna nem megfelelő pontján felszabaduló hatóanyag károsíthatja a vele érintkező nyálkahártyákat, és pl. nyelőcső-felmaródást okozhat.
• Sokszor a szülők jó szándéka vezet a bajhoz. Előfordul, hogy ők elaprítják a tablettát, és azt kellemes ízű ételbe vagy italba keverik, hogy a gyermek könnyebben le tudja nyelni. Ezzel többet árthatnak a gyermeknek, mint gondolnák.
• A gyógyszerbevételi időpontot (étkezés előtt, közben vagy után) illetően a betegtájékoztatóban írtaknak megfelelően kell eljárni.
• A gyógyszert fénytől védett, száraz, hűvös helyen kell tárolni.

Dr. Budai Marianna PhD
szakgyógyszerész

Cukorszünet: a prediabétesz tünetei és kezelése

2021. június 04.

A prediabétesz az a 2-es típusú cukorbetegséget megelőző állapot, amikor a vércukorszint már meghaladja a normálisnak tekintett felső határértéket, de még nem éri el a cukorbetegség diagnózisának küszöbértékét. Korai felismeréssel a diabétesz kialakulásának késleltetése, vagy akár megállítása is lehetséges, életmódváltás, valamint szükség esetén gyógyszeres kezelés segítségével.

A prediabétesznek típusai az emelkedett éhomi vércukorszint (IFG) és a csökkent glükóztolerancia (IGT). Egyes felmérések szerint a betegségben a felnőtt lakosság 25-35%-a lehet érintett, de a kor előrehaladtával ez az arány emelkedik, így 65 éves kor felett akár a 45-50%-ot is elérheti.

Tünetek 

A megemelkedett vércukorszintnek gyakran egyáltalán nincsenek tünetei, de ha mégis, azok könnyen összetéveszthetők más betegségek okozta panaszokkal, éppen ezért a prediabétesz csak nehezen diagnosztizálható. Érdemes azonban orvoshoz fordulni abban az esetben, ha megnövekedett szomjúságérzetet, szájszárazságot, a fokozott folyadékbevitelből következő gyakoribb vizelési ingert, valamint hasi elhízást, fáradtságérzetet, alvászavarokat, esetleg homályos látást tapasztalunk mindennapjaink során. 

Diagnózis

A legtöbb rutin vizsgálat csupán az éhomi cukorértéket monitorozza, azonban ez még sok esetben nem nyújt teljes képet a szénhidrát-anyagcsere állapotáról, ezért érdemes cukorterheléses vizsgálaton (OGTT) is részt venni, amely azt is megmutatja, hogy hogyan reagál a szervezet nagy mennyiségű cukor elfogyasztásakor. A prediabétesz felismerése kiemelten fontos, hiszen a tartósan megemelkedett vércukorszint fokozott kardiovaszkuláris rizikóval jár, tehát megnöveli az olyan szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának esélyét, mint a koronáriabetegség, a szívelégtelenség, vagy a stroke, továbbá veseproblémákhoz és a látás romlásához vezethet. Becslések szerint hazánkban kb. másfél-kétmillió ember szenved diabéteszben, illetve a kór kialakulását megelőző állapotokban.

Hogyan kerüljük el a diabéteszt és szövődményeit?

Bár egyre több adat igazolja, hogy a prediabétesz életmódbeli- és szükség esetén gyógyszerrel történő kezelése nemcsak a diabétesz, de végső soron a kardiovaszkuláris szövődmények kockázatát is képes csökkenteni, a cukorbetegek száma mégis évről-évre nő. Személyre szabott diétával és rendszeres mozgással a cukorbetegség kialakulásának esélye akár 50-60%-kal mérsékelhető, éppen ezért prediabétesz diagnosztizálása esetén fontos egy dietetikus mihamarabbi felkeresése.

Hogyan lehet felkészülni a szülési fájdalomra?

2021. június 04.

Minden kismamát foglalkoztat a szülés és az azt kísérő fájdalom kérdésköre. Akik első gyermeküket várják, nagyobb izgalommal készülnek, hiszen nincsen semmilyen tapasztalatuk, csak olvastak, hallottak róla. A gyerekes anyukák már tudják, hogy milyen fájdalmakra számíthatnak, de ők is gondolnak rá, és készülnek valahogyan. És a hogyan kérdés a szülésnél kulcsfontosságú, mert nagyon sok múlik rajta.

Figyelni kell a fájdalmat

A fájdalom szó hallatán, mi európai emberek csak rosszra gondolunk, azonnal görcsbe rándul a gyomrunk, és rohanunk fájdalomcsillapítóért. Mert ebben nőttünk fel, ezt láttuk a szüleinktől, és a nyugati orvoslás is feltétlenül leküzdendőnek tekinti a fájdalmat. Szemben más kultúrákkal, ahol már gyerekkorban azt tanítják, hogy a fájdalmat figyelni kell, mert jelez nekünk valamit. És nem csak megfigyelik, hanem elsajátítják annak helyes kezelését is.

A fájdalom legtöbbször a testünkben akkor jelentkezik, ha baj van. Jelzi, hogy hol keresendő és kezelendő a betegség. Kivéve a fizikai változást, mint például a fogzást, mert az nem betegségre, elromlásra utal, hanem a fejlődés okozza.

Hasonlóan a szülésnél, a fájdalom jelenléte nem egy beteg folyamatról árulkodik, hanem egy pozitív változásról, amely a születés felé visz. Arról, hogy a testünk jól működik, és képesek vagyunk életet adni egy gyereknek.

Ha megismerjük testünk működését, nem félünk a fájdalomtól

A fájdalomtól való félelem sajnos sok nőt arra késztet, hogy császármetszéssel hozza világra gyermekét. Pedig a császármetszésből való felépülés is fájdalommal jár, sőt az egy hosszabb folyamat, hiszen a műtéti beavatkozás egy sérülés, amelyből nehezebben lehet felgyógyulni. Míg a szülés egy természetes folyamat. Természetes a vele járó fájdalom is, amely jelzi, hogy éppen hol tart és rendben halad-e a szülés. Ha jobban megismerjük testünk működését és a szülés folyamatát, azt, hogy mi és hogyan okoz fájdalmat, akkor nem fogunk félni tőle annyira, könnyebben el tudjuk fogadni azt, így elviselhetőbbé is válik.

Fokozódó fájdalom

Akinek még nincs tapasztalata, legtöbbször azt szokta gondolni, hogy mivel a baba a hasban fejlődik, onnan fog előbújni, ezért a szülés is hasban fog fájni. A méhben nincsenek érző idegek, hiszen akkor éreztük volna egész várandósság alatt, és valószínű, hogy nem hívnánk áldott állapotnak. Csak a méhnyak és a méhszáj rendelkezik érző idegekkel, amelyek a szülés folyamán fokozatosan tágulnak, hogy a baba ki tudjon bújni. Ezek tágulása okoz fájdalmat, ami kisugárzik a derék, medence és vese környékére. Ez egy egyre fokozódó fájdalom, ami azt jelzi, hogy egyre jobban tágul a méhszáj, és hamarosan megszületik a kisbaba.